Downloads

Prothesen

Geneeskundig voorschrift prothese onderste lidmaat (bijlage 21bis)

Aanvraag myo-elektrische prothese of koker (bijlage 21)

Zelfrapporteringsformulier mechatronische knie (bijlage 21quater)

Evaluatiegetuigschrift en geneeskundig voorschrift mechatronische knie (bijlage 21ter)

Mobiliteitshulpmiddelen

Medisch voorschrift mobiliteit voor artsen

Rolstoeladviesrapport

Aanvraagformulier loophulpmiddel

Aanvraagformulier mobiliteitshulpmiddel

Motiveringsrapport mobiliteitshulpmiddel

Testrapport mobiliteitshulpmiddel

Afleveringsdocument mobiliteitshulpmiddel

Prescription médicale (annexe 1)

Rapport de fonctionnement multidisciplinaire (annexe 2)

Rapport de motivation (annexe 3)

Demande d’intervention de l’assurance (annexe 4)

Attestation de delivrance (annexe 5)

Bandagisterie

Formulier 1 compressiekousen – medisch voorschrift (bijlage 94)

Formulier 2 compressiekousen – maatschema armkous en handschoen

Zitorthesen

Medisch voorschrift individuele zitorthese op maat (bijlage 92)

Motiveringsrapport individuele zitorthese op maat (bijlage 92bis)