Downloads
Prothesen
- Nederlands
Geneeskundig voorschrift prothese onderste lidmaat (bijlage 21bis)
Aanvraag myo-elektrische prothese of koker (bijlage 21)
Zelfrapporteringsformulier mechatronische knie (bijlage 21quater)
Evaluatiegetuigschrift en geneeskundig voorschrift mechatronische knie (bijlage 21ter)
Testbatterij MCK – 1) AMPpro
Testbatterij MCK – 2) Hill Assessment Index
Testbatterij MCK – 3) Stairs Assessment Index
- Frans
Prescription médicale prothèse d’un membre inférieur (annexe21bis)
Formulaire d’auto-reporting genou mécatronique (annexe 21quater)
Attestation d’évaluation et prescription médicale genou mécatronique (annexe 21ter)
Mobiliteitshulpmiddelen
- Vlaanderen (VSB)
Medisch voorschrift mobiliteit voor artsen
Rolstoeladviesrapport
Aanvraagformulier loophulpmiddel
Aanvraagformulier mobiliteitshulpmiddel
Motiveringsrapport mobiliteitshulpmiddel
Testrapport mobiliteitshulpmiddel
Huurovereenkomst mobiliteitshulpmiddel
Afleveringsdocument loop- en mobiliteitshulpmiddel
- Wallonië (AVIQ)
Prescription médicale (annexe 1)
Rapport de fonctionnement multidisciplinaire (annexe 2)
Rapport de motivation (annexe 3)
Demande d’intervention de l’assurance (annexe 4)
Attestation de delivrance (annexe 5)
Contrat de location (annexe 6)
- Brussel (Iriscare)
Medisch voorschrift (annexe 19)
Aanvraagformulier (annexe 20)
Afleveringsdocument (annexe 13)
Zitorthesen
Medisch voorschrift individuele zitorthese op maat (bijlage 92)
Motiveringsrapport individuele zitorthese op maat (bijlage 92bis)
Bandagisterie
Voorschrift beenkousen (bijlage 94A)
Voorschrift armkousen en handschoenen (bijlage 94B)
Maatschema armkous en handschoen
Orthopedie
Overzicht hernieuwingstermijnen van maatwerk – prefab – IMF
