Downloads

Prothesen

Nederlands

Geneeskundig voorschrift prothese onderste lidmaat (bijlage 21bis)

Aanvraag myo-elektrische prothese of koker (bijlage 21)

Zelfrapporteringsformulier mechatronische knie (bijlage 21quater)

Evaluatiegetuigschrift en geneeskundig voorschrift mechatronische knie (bijlage 21ter)

Testbatterij MCK – 1) AMPpro

Testbatterij MCK – 2) Hill Assessment Index

Testbatterij MCK – 3) Stairs Assessment Index

Frans

Prescription médicale prothèse d’un membre inférieur (annexe21bis)

Formulaire d’auto-reporting genou mécatronique (annexe 21quater)

Attestation d’évaluation et prescription médicale genou mécatronique (annexe 21ter)

Mobiliteitshulpmiddelen

Vlaanderen (VSB)

Medisch voorschrift mobiliteit voor artsen

Rolstoeladviesrapport

Aanvraagformulier loophulpmiddel

Aanvraagformulier mobiliteitshulpmiddel

Motiveringsrapport mobiliteitshulpmiddel

Testrapport mobiliteitshulpmiddel

Afleveringsdocument loop- en mobiliteitshulpmiddel

Wallonië (AVIQ)

Prescription médicale (annexe 1)

Rapport de fonctionnement multidisciplinaire (annexe 2)

Rapport de motivation (annexe 3)

Demande d’intervention de l’assurance (annexe 4)

Attestation de delivrance (annexe 5)

Brussel (Iriscare)

Medisch voorschrift (annexe 19) 

Aanvraagformulier

Afleveringsdocument (annexe 13)

Zitorthesen

Medisch voorschrift individuele zitorthese op maat (bijlage 92)

Motiveringsrapport individuele zitorthese op maat (bijlage 92bis)

Bandagisterie

Formulier 1 compressiekousen – medisch voorschrift (bijlage 94)

Formulier 2 compressiekousen – maatschema armkous en handschoen